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解读:安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法

发布时间:2019-04-01 20:53 来源:未知 编辑:admin

  一、《安徽省根基医疗安全监视办理暂行法子》什么时候起头施行?

  2018年4月10日,省人民当局第6次常务会议审议通过了《安徽省根基医疗安全监视办理暂行法子》(以下简称《法子》),并于2018年6月1日起正式施行。

  二、《法子》的次要特点是什么?

  一是合用范畴全。《法子》将职工根基医疗安全、城乡居民根基医疗安全全数纳入合用范畴。同时,明白职工医疗救助、大病安全等其他社会医疗安全和持久护理安全、生育安全的监视办理,参照本法子施行。

  二是监管范畴广。《法子》对医疗安全基金“收、支、管、用”实施全口径监管,对基金的足额征收、合规利用和规范办理等方面做出全面规范。在监管对象上,不只包罗参保单元、参保人员和和谈医疗机构、药店,还强调了对医保行政部分和经办机构及其工作人员的监视,规范医保办事行为和医保部分办理行为。

  三是监管内容细。《法子》不只划定了相关单元、人员的权力和权利,还对医保违法违规行为进行梳理、归纳,并作出了较为全面和具体的划定,从轨制上堵住基金“跑、冒、滴、漏”。

  四是监管体例新。《法子》确定了当局监视、和谈办理、智能监控、信用监视和社会监视等彼此叠加的监管体例,实施多条理、全方位、广笼盖的监管。凸起以推进医保智能监管为方针,把监管触角从过后向事前、事中前移,实施事前、事中、过后的全程监视。

  五是惩处划定明。《法子》对分歧对象、分歧形式的违法违规行为均明白和细化了法令义务。对骗取医疗安全基金收入的,由医保行政部分责令退回骗取的根基医疗安全基金,并对和谈医疗机构处骗取金额2到5倍的罚款;对和谈医疗机构、和谈药店违反本法子相关划定的,由医保行政部分责令期限更正,过期不改的,按照和谈商定暂停1到6个月医疗安全结算关系,直至解除办事和谈;涉嫌犯罪的,依法移送相关机关查处。同时,《法子》对医保行政部分、经办机构和其他部分及其工作人员的法令义务作了响应划定,明白处分内容。

  三、《法子》的合用范畴是什么?

  答:合用于本省行政区域内职工根基医疗安全、城乡居民根基医疗安全的监视办理。此中,城乡居民根基医疗安全包罗城镇居民根基医疗安全(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)。

  四、《法子》对各监视主体的职责作何划定?

  答:监视主体的职责次要从三个方面进行规范:

  一是明白县级以上人民当局同一组织、带领、协调本行政区域根基医疗安全监视办理工作。

  二是明白县级以上人民当局承担根基医疗安全行政办理职责的部分(以下简称医保行政部分),担任本行政区域内的根基医疗安全监视办理工作。明白县级以上人民当局相关部分在各自职责范畴内,担任相关的根基医疗安全监视办理工作。

  三是明白根基医疗安全经办机构(以下简称经办机构)按照法令、律例、规章和本级人民当局划定的职责担任根基医疗安全办事工作。

  五、《法子》公布实施的主要意义有哪些?

  答:《法子》是我省第一部根基医疗安全当局规章,填补了我省医疗安全轨制法制扶植空白,对鞭策成立我省医保监管长效机制,推进我省医保事业持续健康成长具有主要意义。

  一是无力推进了医疗保障系统扶植。《法子》的实施,推进处理我省监管系统不健全、监视办理划定层级过低、监管范畴过窄、法律裁量分歧一等一系列持久想处理而未处理的问题。

  二是无力推进了医疗安全基金风险防备。《法子》梳理、归纳了违法违规的禁止性行为,明白该当严酷查处各类骗保行为,更无力地推进了医保基金风险防控。

  三是无力推进了医保监管依法管理系统的成立。《法子》的出台,推进了我省医保监管法治扶植,规范医疗安全各方主体行为,使用法治思维和法治手段管好用好老苍生“看病钱”,无力推进了医保监视系统的成立。

  四是无力推进了医疗安全办理法律规范。《法子》对监视查抄的范畴、形式、法式、违法行为、惩罚尺度等作出划定,有益于明白法律分工,规范法律法式,更公道的做出处置决定,切实做到的有法可依、有法必依、法律必严、违法必究。

  五是无力推进了构成监管合力。《法子》明白了部分职责,无效加强了部分间联动,构成监管合力。完美了医保经办机构和和谈机构之间的协商构和机制,推进和谈机构自动加强医疗办事办理,变“要我办理”为“我要办理”, 加强和谈机构自动控费的盲目性。

  六、《法子》针对“套保”“骗保”等行为作何轨制设想?

  答:《法子》次要从四个方面进行规范:

  一是明白划定不得有哪些行为。如和谈医疗机构及其人员不得为参保人员供给过度或者无关的查抄、医治,不得采纳挂床住院、分化住院、叠床住院、虚假住院、虚假医治等一系列违规手段骗取根基医疗安全基金。

  二是明白划定了用人单元、参保人员、和谈医疗机构、和谈药店、经办机构及其工作人员、医保行政部分违反本法子的法令义务,对“套保”“骗保”等行为明白划定了响应惩罚办法。

  三是细化了监视查抄的体例,明白采纳日常监视和专项监视、现场监视查抄和非现场监视查抄相连系的体例加强监管,明白医保行政部分的监管职责和监管办法,明白财务、审计等部分的监管职责。

  四是凸起行政监管与社会监视相连系,成立根基医疗安全违法失信行为记实、归集、公示轨制和第三方评价、举报赞扬奖励等轨制。

  七、投保权利人或法定受益人的哪些行为属于医疗安全欺诈行为?

  答:医疗安全投保权利人,是指对医疗安全承担缴费权利的单元和小我;医疗安全法定受益人,是指能够依法从医疗安全获得好处的小我,包罗医疗安全被投保人及其近亲属。医疗安全投保权利人和法定受益人是医疗安全最次要和最间接的好处相关者,欺诈行为次要包罗:伪造户籍、学籍、劳动听事关系或者冒用他人材料等体例加入根基医疗安全;出借、冒用医保卡就医;伪造、虚开医治费用单据报销;违规或过量开药并转卖等。

  八、社保经办机构及其工作人员的哪些行为属于医疗安全欺诈行为?

  答:社保经办机构是指在整个社保运转过程中主管医疗安全基金的筹集、办理、领取、监视等工作的机构。经办机构及工作人员的欺诈行为次要包罗:骗取或者协助他人骗取根基医疗保障待遇。

  九、和谈医疗机构及其工作人员的哪些行为属于医疗安全欺诈行为?

  答:和谈医疗机构的欺诈行为次要包罗:利用参保人员小我账户资金领取根基医疗安全基金领取范畴以外的费用,或者套取小我账户资金;将非参保人员的医疗费用纳入根基医疗安全基金领取范畴,或者通过串换疾病诊断、药品、医疗办事项目等手段将根基医疗安全基金领取范畴以外的医疗费用纳入领取范畴;违反疾病诊疗常规、手艺操作规程等,为参保人员供给过度或者无关的查抄、医治,形成根基医疗安全基金丧失;将根基医疗安全结算消息系统供给给非和谈医疗机构利用,或者将根基医疗安全营业交由非和谈医疗机构打点;采纳挂床住院、分化住院、叠床住院等手段骗取根基医疗安全基金;采纳虚假住院或者虚假医治等手段骗取根基医疗安全基金;伪造、变造医疗文书、财政账目、药品(医用材料)购销凭证等材料骗取根基医疗安全基金;违反药品或者医疗办事价钱办理划定,私行提高收费尺度或者分化收费、反复收费,骗取根基医疗安全基金。

  十、和谈药店及其工作人员的哪些行为属于医疗安全欺诈行为?

  答:和谈药店的欺诈行为次要包罗:编造医疗文书或者医学证明骗取根基医疗安全基金;违反根基医疗安全相关划定,串换药品(医用材料、器械)或者将药品(医用材料、器械)以外的其他物品纳入根基医疗安全费用结算;为他人操纵根基医疗安全凭证套取基金供给协助;冒用参保人员表面进行根基医疗安全费用结算,或者伪造参保人员采办记实骗取根基医疗安全基金;与非和谈药店通同,将非和谈药店发生的费用纳入根基医疗安全消息系统结算或者根基医疗安全小我账户领取;骗取、协同骗取根基医疗安全基金的其他行为。

  十一、《法子》对参保与缴费进行哪些规范?

  答:为包管根基医疗安全扩大笼盖面、加强基金征缴考核力度,做到应收尽收,《法子》别离从规范用人单元及其参保人员的参保缴费行为、根基医疗安全经办机构的规范审定缴费基数、根基医疗安全基金征收机构的依法足额征收基金等方面,作出细化划定。同时,针对“反复参保”问题,《法子》明白划定:已加入职工根基医疗安全的人员在保期间,不再加入城乡居民根基医疗安全。栖身地与户籍地不分歧的城乡居民能够选择一地加入城乡居民根基医疗安全;已在一地加入城乡居民根基医疗安全的,不得在另一地同期参保。

  十二、欺诈骗取医保基金除承担《法子》划定的法令义务外,能否承担刑事义务?

  答:2014年4月24日全国人大常委会最新通过的刑法注释明白:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、赋闲、生育等社会安全金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条划定的诈骗公私财物的行为。按照《刑法》第266条的划定,诈骗公私财物,数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或单惩罚金;数额庞大或者有其他严峻情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并惩罚金;数额出格庞大或者有其他出格严峻情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并惩罚金或者充公财富。目前司法实践中对医疗安全欺诈亦是以诈骗罪认定。

  地址:霍邱县人民当局大院邮编:237400电线号站点地图

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